مرکز آموزشی درمانی حضرت زینب (س)

فرم طرح شکایات

شهروند گرامی :لطفا شکایتهای خود را با ذکر مشخصات کامل در فرم زیر ثبت فرمایید .لازم به ذکر است شکایتهای دریافتی به شرط ارائه اطلاعات کامل و صحیح قابل بررسی و پیگیری بوده و حداکثر ظرف مدت ۱۰روز میتوانید با کد رهگیری دریافتی از سایت ، نتیجه شکایت خود را در قسمت رهگیری مشاهده نمایید.

نام

نام خانوادگی

کد ملی

پست الکترونیکی

شماره همراه

تلفن منزل

آدرس محل کار یا سکونت

کد پستی

شغل

آیا شکایت خود را از مراجع دیگری پیگیری نموده اید؟نام آن مرجع نوشته شود.

موضوع شکایت خود را انتخاب کنید:

واحد مورد شکایت:

نام شخص مورد شکایت:

سمت شخص مورد شکایت:

شرح شکایت (در صورت طولانی بودن مطلب خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمائید ) :

ارسال فایل

متن تصویر مقابل را وارد کنید: